1. ¿Con qué asiduidad consumes drogas para relajarte o aliviar la ansiedad?
1 = Casi nunca. 2 = En ocasiones. 3 = A menudo. 4 = Frecuentemente. 5 = Siempre que descanso. Jamás
2. ¿Es habitual que consumas drogas antes de salir de casa?
1 = Casi nunca. 2 = Si estoy mal alguna vez. 3 = En ocasiones. 4 = A menudo. 5 = Siempre Jamás
3. ¿Sientes que tu consumo de drogas afecta a la relación con tu familia?
1 = Excepcionalmente. 2 = En ocasiones. 3 = Intermitentemente. 4 = A menudo. 5 = Continuamente. Jamás
4. ¿Con qué frecuencia te sucede que consumes más drogas de las que planeas?
1 = Casi nunca. 2 = Alguna ocasión. 3 = Intermitentemente. 4 = Frecuentemente. 5 = Siempre. Jamás
5. ¿Piensas que tienes un problema con las drogas?
1 = Excepcionalmente. 2 = Ocasionalmente 3 = Frecuentemente 4 = Muy seguido 5 = Siempre Jamás
6. ¿Con qué frecuencia te sientes culpable o arrepentido después de haber consumido drogas?
1 = Rara vez 2 = Ocasionalmente 3 = Frecuentemente 4 = Muy seguido 5 = Siempre Jamás
7. ¿Afecta tu consumo de drogas a tus relaciones íntimas?
1 = Muy poco 2 = En ocasiones 3 = De tanto en tanto 4 = A menudo. 5 = Continuamente Jamás
8. ¿Se vé afectada tu evolución profesional, social o familiar por tu consumo de drogas?
1 = Es raro que sea así. 2 = Ocasionalmente 3 = A menudo. 4 = Continuamente. 5 = Siempre Jamás
9. ¿Cuántas veces has sido acusado, conducido o detenido por cualquier situación, o accidente relacionado con tu consumo de drogas?
1 = Una vez 2 = Dos veces 3 = Tres veces 4 = Cuatro veces 5 = Mas de cuatro veces Jamás
10. ¿Con qué frecuencia sientes que estas gastando mucho dinero en tu consumo de drogas?
1 = Rara vez 2 = Ocasionalmente 3 = Frecuentemente 4 = A menudo 5 = Siempre Jamás
11. ¿Has recaído en tu consumo después de haber prometido que lo dejarías?
1 = Rara vez 2 = Ocasionalmente 3 = Frecuentemente 4 = Muy seguido 5 = Siempre Jamás
12. ¿Con qué frecuencia has sido atendido médicamente por razones que están ligadas a tu consumo de drogas (intoxicación, taquicardia, ataques de pánico, alucinaciones, etc.)?
1 = Rara vez 2 = Ocasionalmente 3 = Frecuentemente 4 = Muy seguido 5 = Cada vez que tomo Nunca
13. ¿Con qué frecuencia tu consumo afecta a tu rendimiento en el trabajo?
1 = Mi consumo apenas afecta a mi trabajo. 2 = En ocasiones ha afectado a mi rendimiento. 3 = Frecuentemente tengo problemas en mi trabajo por haber consumido. 4 = Es habitual que tenga problemas en mi trabajo relacionados con mi consumo. 5 = Siempre tengo problemas en mi trabajo derivados de mi consumo. Jamás.
14. ¿Olvidas parte de lo que has hecho durante tu consumo?
1 = Rara vez 2 = Ocasionalmente 3 = Frecuentemente 4 = Muy seguido 5 = Siempre que tomo Jamás
15. ¿Cuántas veces has buscado ayuda para resolver este problema?
1 = Una vez antes 2 = Dos veces 3 = Tres veces 4 = Cuatro veces 5 = Mas de cuatro veces Jamás